Snami : Inaccettabile il piano proposto dall’ Azienda USL di Bologna per il riordino del Servizio di Emergenza Sanitaria Territoriale della provincia.

 Il Sindacato Nazionale Autonomo Medici  scrive a Sindaci, Prefetto, Consiglieri Comunali e Ministri sulla proposta di riordino del 118

Il dottor  Roberto Pieralli  e la dottoressa  Anna Esquilini hanno scritto:

La presente per segnalare le ragioni che ci portano a ritenere inaccettabile il piano proposto dall’ Azienda USL di Bologna in discussione il prossimo 3 Agosto in sede di CTSS rispetto al riordino del Servizio di Emergenza Sanitaria Territoriale della provincia, piano caratterizzato da modelli organizzativi che riteniamo possano influenzare negativamente la sicurezza dei pazienti che necessitano di soccorso pre-ospedaliero tempo-dipendente in emergenza.

Apprendiamo che sotto l’egida di uno spacciato “rimodellamento” e “potenziamento”, sarebbe intendimento aziendale operare in concreto tagli ai mezzi di soccorso avanzato, quelli veramente e concretamente in grado di garantire risposte “avanzate”, in quanto dotate di equipe completa di Medico ed Infermiere, ottenendo paradossalmente de facto un depotenziamento della risposta clinica.

Dall’analisi del documentale, l'AUSL di Bologna intenderebbe modificare l'attuale assetto di automediche secondo il seguente schema riassuntivo:

• Bologna Città: da 2 automediche 24h su 24 che coprono in prima battuta anche i comuni limitrofi (Casalecchio, San lazzaro, Zola Predosa, Ozzano Emilia etc…) ad un nuovo assetto nel quale rimarrebbero un’automedica 24h e un’automedica 12h diurne che si troverebbero inoltre ad ampliare il territorio di competenza in ragione delle intenzioni contestuali di chiusura delle automediche di Bazzano, Budrio e la serale di Bentivoglio.

• in Area Nord: da 3 automediche complessive: 2 di queste h24 (San Giovanni in Persiceto e Budrio) e una h16 (Bentivoglio) vorrebbero a perdersi quella di Budrio totalmente e quella di Bentivoglio nella fascia SEZIONE PROVINCIALE DI BOLOGNA Sindacato Nazionale Autonomo Medici Italiani – Bologna PEC: Bologna@pec.snami.org – email: info@snami.bologna.it 2 serale 20-24, ottenendo a regime la presenza di soli due mezzi medicalizzati diurni ed un solo mezzo notturno per tutta l’area. Tutto ciò comporterebbe prevedibili problemi in caso di più emergenze in contemporanea o anche semplicemente qualora gli ospedali dell’area richiedessero, come spesso avviene, trasferimenti interopsedalieri di pazienti critici con accompagnamento medico. Questa prefigurata situazione ci appare ancora più grave se si prende in considerazione che l’Automedica Budrio 108 si trova spesso a intervenire nel territorio di Imola e di Argenta (in questo caso a causa della recente chiusura dell’Ambulanza Medicalizzata di Argenta) e che l’Automedica Persiceto 153 si trova spesso impegnata ad intervenire anche nella provincia di Modena oggi in sofferenza a causa della carenza di professionisti.

• in Area Sud-Appennino, l’AUSL di Bologna intenderebbe passare dalle 5 automediche con operatività h24 (Bazzano 104, Setta157, Loiano134, Marano 149 e Sambro122) ad un assetto di 2 automediche con operatività h24 (Marano 149 e Setta 157) e 1 automedica con operatività di sole 12h diurne (Loiano 134) con quindi una soppressione totale di due automediche (Bazzano e Sambro) e, parrebbe di capire dal documento anche di parte di quella di Loiano.

Tutto quanto sopra evidenziato determinerebbe la rarefazione e quindi la presenza di pochissimi mezzi medicalizzati a copertura di un territorio vastissimo e anche montuoso che si estende dalla pianura al comune di Bologna fino al confine con la Toscana, con enormi tempi di percorrenza ovviamente del tutto incompatibili con svariate situazioni cliniche di tempo-dipendenza, legati, vale la pena ricordarlo, anche alle condizioni meteo e stradali (neve, pioggia o frane etc..). Si basti considerare che in caso di una contemporaneità di emergenza, quotidianamente presente in ogni fascia oraria, su pazienti critici geograficamente distanti gli uni dagli altri, si renderebbe estremamente difficoltoso assicurare con ragionevole certezza l’arrivo in tempi contenuti di un medico dell’emergenza con l’equipe avanzata completa, anche considerando che l’Elisoccorso, per quanto celebrato (forse non a caso) non puo’ intendersi la soluzione spesso paventata in quanto soggetto a importanti limitazioni di operatività dovuta al meteo che lo stesso decreto ministeriale 70/2015 ha ritenuto di dover tenere in considerazione, definendolo appunto mezzo “integrativo e non sostitutivo” della risposta su gomma.

La rimodulazione proposta dai piani in progetto renderà di fatto distante il raggiungimento del rapporto ottimale che prevede un mezzo di soccorso avanzato (MSA) ogni 60.000 abitanti per non più di 350 km2 previsto dal DM (Salute) 70/1025, dove per MSA si intende un veicolo con a bordo personale medico ed infermieristico di cui il DM del 5 novembre 1996. E’ infatti importante che tutti gli attori politici siano a conoscenza del fatto che tanti, se non tutti, i problemi di organizzazione del sistema 118 si basano su interpretazioni più o meno allargate del concetto di Mezzo di Soccorso Avanzato.

Il normativo in questo ambito ha creato molteplici fumosità sebbene le stesse siano chiaramente ed evidentemente interpretabili, a nostro giudizio in un solo modo, dato che le alternative interpretazioni porterebbero a paradossi che in seguito brevemente si espongono. Secondo AGENAS – Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali - nella proposta analistica per la riorganizzazione del 118 nelle Regioni in piano di rientro prevedeva due ipotesi: la prima con un criterio che attribuiva su territorio regionale un’ambulanza medicalizzata ogni 60.000 abitanti per un territorio non superiore a 350km2  e una seconda, piu’ complessa, che teneva in considerazione sia i mezzi medicalizzati (MSA) che quelli con infermiere (MSAB) dividendo la popolazione ed il territorio tra quello montano e quello pianeggiante. Di queste due proposte quella adottata al punto 9.1.3 del Decreto 2 aprile 2015, n. 70 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera”.

 (GU Serie Generale n.127 del 04-06-2015) fu comunque la prima, ovvero un mezzo di soccorso avanzato ogni 60.000 abitanti per non oltre 350km2 di territorio con riferimento alla popolazione e superficie regionale. Anche recentemente tuttavia, la Delibera della Giunta Regionale n° 1206 del 17/07/2023 ha sostenuto che la loro interpretazione di MSA non sia quella di un mezzo con equipe completa di medico e infermiere ma che possa alternativamente ed equivalentemente ai fini organizzativi considerarsi con il medesimo termine tanto quello con il solo infermiere quanto quello con il medico quanto quello con medico e infermiere. Un paradosso che porta addirittura a definire  che “La Regione Emilia-Romagna dispone di 1 MSA/29.839 abitanti, rispetto a un parametro nazionale, previsto dalla classificazione del DM 70/2015, di n. 1 MSA/60.000 abitanti”. Un calcolo parametrico paradossale che porta quindi la Regione Emilia-Romagna a sostenere di avere ben oltre il doppio dei mezzi richiesti dal parametro normativo”.

A noi professionisti, e non solo a noi, appare macroscopico che proprio per questa alterazione interpretativa nel significato si stiano contando “lucciole per lanterne”, e che sia evidente come questa interpretazione del termine MSA porti a un paradosso come questo raddoppio delle risorse che non ci risulta siano giustificate da un’epidemiologia di eventi critici tale da necessitare di spendere appunto il doppio delle risorse definite dal DM70 a livello nazionale.

La questione interpretativa nascerebbe dall’aver utilizzato ai fini del calcolo l’elenco delle tipologie di Mezzi di Soccorso di cui al Decreto 17 dicembre 2008 Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio delle prestazioni erogate nell'ambito dell'assistenza sanitaria in emergenza-urgenza. (GU Serie Generale n.9 del 13-01-2009), che tuttavia va solo a definire delle tabelle di record informatico utili a raccogliere i dati di attività e che peraltro, per paradosso, andrebbero a distinguere automediche ed elicotteri come entità diverse dai mezzi di soccorso avanzato ai fini della raccolta dei dati delle prestazioni erogate.

Se questo può apparire a prima vista come un problema di solo conteggio, nella realtà ha enormi effetti concreti sulla pratica clinica, sulla sicurezza delle cure e sulla funzionalità del sistema di emergenza territoriale. Non si può infatti pensare che due mezzi con infermiere facciano un mezzo con equipe avanzata con medico e infermiere: questo renderebbe la pratica clinica ed il soccorso ai pazienti una banalizzazione ulteriore e inaccettabilmente rischiosa. Ritenendo i mezzi di soccorso “intercambiabili” secondo questa stravagante interpretazione, si giungerebbe ad altri paradossi come quelli nei quali potremmo avere addirittura solo mezzi con medico o solo mezzi con infermiere.

 Salta agli occhi come tale organizzazione generi un altro paradosso, ovvero quello di generare statisticamente con più frequenza ed ordinarietà il verificarsi di uno “stato di necessità”, forse utile e funzionale a quella visione che vorrebbe trasferire compiti e funzioni propri della professione medica ad altre figure professionali. Riteniamo per questo motivo che la interpretazione del concetto di MSA –Mezzo di Soccorso Avanzato - non possa che essere quello di un mezzo con equipe completa di medico e infermiere dell’emergenza, ogni 60.000 abitanti per non oltre i 350km quadri su popolazione e area territoriale regionale, al fine di garantire sia la risposta ordinaria in tempi contenuti e adeguata alla criticità presunta, sia l’intervento in tempi contenuti di un mezzo territorialmente adiacente quando quello di zona già impegnato, sia la possibilità di soccorso rapido anche in circostanze di maxi emergenza o di incidenti con più feriti gravi contemporanei. Come riportato nel documento stesso dell’Azienda USL nella proposta di riorganizzazione, il rapporto dei mezzi medicalizzati risulterebbe per contro andare da andare da 1: 88.000 diurno e 1: 95.000 notturno fino, secondo il documento a un rapporto di fino a 1: 176.000 (pag. 8 fig.4 del documento di riordino) nelle ore notturne e senza alcuna specifica della misura della superfice territoriale. Quando si fa riferimento un servizio delicato come quello dell’automedica o dei mezzi di soccorso avanzato, questo deve essere garantito sempre secondo AGENAS prescindendo dal numero di interventi rilevati, anche in virtù del fatto che dall'attivazione del mezzo alla chiusura del singolo servizio possono trascorrere anche delle ore.

Infatti, non sono tanto i volumi di intervento a contare, ma i tempi di arrivo del mezzo con la capacità assistenziale adeguata alla criticità presunta dalla chiamata al 118 (o 112) e la ridondanza nel caso il mezzo di zona sia già impegnato. A tal proposito riteniamo doveroso e fondamentale ribadire come “un criterio semplicistico di riduzione delle postazioni soltanto sulla base della quantità degli interventi e/o dei chilometri percorsi, non è percorribile in quanto porterebbe a dei gravi squilibri di copertura territoriale” (Agenas - Monitor 27/2011): si ritiene quindi necessario dare la giusta importanza ad ogni singolo evento in termini di chance, beneficio e probabilità di sopravvivenza per il paziente. Appare l’occasione di evidenziare come il progetto non parrebbe nemmeno comportare un risparmio per i contribuenti in quanto sarà necessario procedere con l’acquisto di nuove ambulanze e assumere ulteriore personale da impiegare su questi mezzi.

Ovviamente, il tutto prevederà l’impiego di ingenti oneri a carico dell’Azienda USL sia per i mezzi che per il personale. Inoltre, la chiusura delle automediche non comporterà un aumento delle risorse da impiegare nei Pronto Soccorso in quanto il personale medico convenzionato 118 non potrà essere adibito a funzioni di pronto soccorso, ma eventualmente spostato su altre automediche/elicotteri già oggi coperti da colleghi anestesisti-rianimatori anch’essi non adibibili a funzioni di pronto soccorso ospedaliero in quanto non equipollenti e acini alla relativa branca disciplinare ospedaliera. Appare difficile comprendere come si possa pensare di mantenere elevati standard qualitativi e di sicurezza per i pazienti, già di per sé assolutamente non sostituibili da tele-consulti e tele-prescrizioni dalla Centrale Operativa 118, dovendo aggiuntivamente considerare i lunghi tempi di percorrenza per raggiungere i pazienti a fronte della nuova riorganizzazione. I pochi medici che rimarrebbero in servizio vedrebbero un ulteriore scadimento delle condizioni di lavoro oltre alla probabile snervante sensazione derivante dall’insinuarsi di quel dubbio per il quale che “se fossi arrivato in tempo” avrei potuto forse fare di più o garantire maggiori chance.

Facile intuire come questo allontanerebbe e spingerebbe all’abbandono i professionisti, come già avvenuto in altre realtà. O forse è proprio questo che si vuole ottenere? Come Sindacato teniamo a precisare e rassicurare rispetto al fatto che la dotazione di personale medico in forza all’ Azienda USL di Bologna attuale, ma anche prospettivamente in considerazione dell'arrivo di nuovi Medici di Emergenza Territoriale entro la fine dell'anno, sia sufficiente a coprire tutti i turni dell'attuale assetto delle automediche di provinciali, con possibilità di copertura h24 di tutti i mezzi medicalizzati oggi presenti, garantendo in questo modo, elevati standard professionali e massimizzando la sicurezza e qualità delle cure oltre che mantenendo anche gli spazi per la formazione dei nuovi professionisti che viceversa non troverebbero sufficienti posti per un tirocinio formativo.

Non va infatti dimenticato il ruolo chiave del 118 nell’assolvimento di funzioni di formazione del personale medico addetto all’emergenza sia territoriale che ospedaliera. Il nuovo assetto ipotizzato renderebbe di fatto impossibile assolvere e rispondere alla crescente richiesta di formazione derivante dall’ampliamento dei posti di formazione al corso di laurea in medicina e ai posti delle scuole di specializzazione e formazione 118 previsti. Riteniamo in definitiva che la proposta dell'Azienda USL di Bologna, sia improponibile, ancor prima che incondivisibile ed inapprovabile, per le evidenziate criticità incidenti in modo decisamente deteriore sulla efficacia di risposta e di intervento del sistema dell’emergenza, con gli evidenziati riflessi riverberantisi in primo sui pazienti oltre che per la stessa attività di tutti gli operatori coinvolti nell’erogazione del servizio di emergenza pre-ospedaliera.

Ci attiveremo, come già con la presente, per mettere al corrente il Ministero della Salute ed il Ministero dei Trasporti rispetto la tematica in oggetto, al fine di addivenire a chiarimenti definitivi e dirimenti che pongano certi parametri di medicalizzazione territoriale al pari di quanto già avviene per la Medicina di Famiglia e la Continuità Assistenziale, dato che risulta quanto meno paradossale che esistano chiari e cristallini parametri per queste figure non deputate ad interventi tempo dipendenti, mentre per l’emergenza vi siano questioni interpretative come quelle sopra menzionate.